Devenir membre

Utilisez ce formulaire pour demander votre adhésion. La cotisation annuelle de 40€ peut être transférée sur le compte BASO BE58 7350 3251 3879.

"*" indique les champs obligatoires

Titre

Nom*

Première Dernière

Courriel*

Saisir l'adresse électronique Confirmer l'e-mail

Téléphone

Date de naissance

Affiliation :

Adresse

Adresse (rue) Ligne d'adresse 2 Ville État / Province / Région Code postal Pays

Je travaille actuellement comme

Mon principal domaine de recherche lié à l'obésité est

Personne(s) proposée(s) pour soutenir la demande :*

Adhésion annuelle à l'OSEO *

Prix: 40,00 €

Total