Lid worden

Gebruik dit formulier om het lidmaatschap aan te vragen. De jaarlijkse BASO contributie van 40€ kan worden overgemaakt op de BASO rekening BE58 7350 3251 3879.

"*" geeft verplichte velden aan

Titel

Naam*

Eerst Laatste

E-mail*

Voer e-mail in Bevestig e-mail

Telefoon

Geboortedatum

Verbondenheid:

Adres

Adres Adresregel 2 Stad Staat / Provincie / Regio Postcode Land

Ik werk momenteel als

Mijn belangrijkste onderzoeksgebied met betrekking tot obesitas is

Voorgestelde persoon of personen die de aanvraag zullen ondersteunen:*

Jaarlijks lidmaatschap BASO *

Prijs: 40,00 €

Totaal